发文单位：北京市医疗保险事务保险中心
文 号：京医保发[2002]45号
发布日期：2002-12-23
执行日期：2003-1-1
生效日期：1900-1-1
各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：
为方便参保人员就医，减轻患者负担及保证其基本医疗，根据日常审核过程中发现的问题及定点医疗机构、医保经办机构提出的建议，经认真研究并反复听取了专家的意见，决定进一步明确《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围调整增补名单》内56种药品的限制使用范围。具体内容见附件。
本通知自2003年1月1日起执行。
北京市医疗保险事务保险中心
二〇〇二年十二月二十三日
北京市医疗保险事务保险中心
2002年12月23日
附件：
北京市基本医疗保险报销范围内56种药品使用范围一览表
编号《北京范围》中对应药品名剂型原报销限制内容现报销限制内容
1氨苄西林/舒巴坦（进口）注射剂★需个人部分负担。[适]1.严重感染；2.耐药菌引起的细菌感染。
2阿莫西林/克拉维酸钾片剂（进口）、注射剂限二级以上医院使用。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
3头孢呋辛（进口）片剂、注射剂限二级以上医院使用。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
4头孢克洛（进口）胶囊剂限二级以上医院使用。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
5头孢曲松（进口）注射剂★[特][适]（1）严重革兰氏阴性杆菌引起的伴有全身毒血症状的全身感染者；（2）病源菌已查明的严重感染者；（3）严重混合感染者；（4）限二级以上医院使用并需个人部分负担。★[适]严重细菌（需氧菌）感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
6头孢他定（进口）注射剂★[适]（1）严重混合感染；（2）病原菌已查明，药敏敏感的严重感染者；（3）限二级以上医院使用。★[适]严重细菌（需氧菌）感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
7舒巴坦/头孢哌酮（进口）注射剂★[适]（1）严重混合感染；（2）病原菌已查明，药敏敏感的严重感染者；（3）限二级以上医院使用（4）需个人部分负担。★[适]1.严重的混合感染；2.病原菌已查明，药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
8亚胺培南/西司他丁（进口）注射剂★[特][适]（1）耐药菌引起的严重感染；（2）严重医院内感染；（3）复合感染（如革兰氏阳性、阴性、厌氧菌混合感染）；（4）病源未查明的严重感染；（5）限二级甲以上医院使用并需个人部分负担。★[适]1.耐药菌引起的严重感染；2.严重的医院内感染；3.混合感染；4.病源已查明的严重感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
9大观霉素（进口）注射剂限二级以上医院使用。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
10硫酸奈替米星（进口）注射剂★限二级甲以上医院使用并需个人部分负担。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
11万古霉素（进口）注射剂★限二级甲以上医院使用。★[适]1.严重感染；2.MRSA、MRSE感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
12氟康唑（进口）片剂、胶囊剂、注射剂★[适]（1）深部真菌感染；（2）限二级以上医院使用；（3）需个人部分负担。★[适]深部真菌感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
13伊曲康唑（进口）胶囊剂★[适]（1）深部真菌感染；（2）限二级以上医院使用；（3）需个人部分负担。★[适]深部真菌感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
14更昔洛韦（进口）注射剂★限二级甲以上医院使用。需个人部分负担。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。
15乌拉地尔（进口）注射剂★[特]（1）限三级以上医院使用；（2）需个人部分负担。★[适]1.重症高血压；2.手术中或手术后高血压。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
16苯磺酸氨氯地平片剂限二级以上医院使用；需个人部分负担。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
17辛伐他汀片剂[适]（1）限三级以上医院使用；（2）限高血脂病人使用；（3）需个人部分负担。[适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
18洛伐他汀片剂[适]（1）限三级以上医院使用；（2）限高血脂病人使用（3）需个人部分负担。[适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
19噻氯吡啶（进口）片剂限二级以上医院使用。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。
20尿激酶（进口）注射剂★限二级以上医院使用；需个人部分负担。★[适]急性血栓性疾病。21链激酶（进口）注射剂★限二级以上医院使用；需个人部分负担。★[适]急性血栓性疾病。
22奥美拉唑（进口）胶囊剂、片剂★[适]（1）难治性消化性溃疡和胃泌素瘤；（2）限二级以上医院使用（3）需个人部分负担。[适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
23奥美拉唑（进口）注射剂★[适]（1）难治性消化性溃疡和胃泌素瘤；（2）限二级以上医院使用（3）需个人部分负担。[适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
24兰索拉唑胶囊剂[适]（1）难治性消化性溃疡和胃泌素瘤；（2）限二级以上医院使用（3）需个人部分负担。[适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
25促肝细胞生成素注射剂限三级医院肝炎科重症肝炎患者使用。[适]重症肝炎患者。限三级以上医院使用。
26乳果糖（进口）口服液、粉剂限二级以上医院使用并需个人部分负担。限二级以上医院使用；肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
27溴隐停（进口）片剂★限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。
28三氟噻吨-四甲蒽丙胺（进口）片剂★限二级以上医院使用；进口需个人部分负担。限二级以上医院使用。
29阿普唑仑片剂★[特]限三级甲以上医院使用。限二级以上医院使用。
30氟西汀（进口）胶囊剂限二级以上医院及抑郁症患者使用。限精神病专科医院及二级以上医院使用。
31氯哌噻吨（进口）注射剂★限二级以上精神病专科医院使用。限精神病专科医院及二级以上医院使用。
32利培酮（进口）片剂★限二级以上精神病专科医院使用；进口需个人负担。限精神病专科医院及二级以上医院使用。
33帕罗西汀片剂★限二级以上精神病专科医院使用。限精神病专科医院及二级以上医院使用。
34表阿霉素（进口）注射剂★限二级以上医院使用；限肿瘤病人使用。限二级以上医院使用。
35盐酸吡喃阿霉素注射剂★限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。
36长春地辛注射剂★限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。
37长春瑞宾（异长春花碱）（进口）注射剂★限三级以上医院使用并需个人部分负担。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
38左旋门冬酰氨酶（进口）注射剂★[适]仅限于急性淋巴细胞性白血病患者使用；限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。
39恩丹西酮（进口）片剂限肿瘤患者在放、化疗期间出现严重呕吐者使用；限二级以上医院使用。[适]限肿瘤患者在放、化疗期间使用。限二级以上医院使用；恶性肿瘤患者门诊放、化疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。
40恩丹西酮（进口）注射剂限肿瘤患者在放、化疗期间出现严重呕吐者使用；限二级以上医院使用。[适]1.限肿瘤患者在放、化疗期间使用；2.麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。
41七氟烷（进口）溶液剂★限三级以上医院使用。限二级以上医院使用。
42异丙酚（进口）注射剂★[特] 限于200mg 20ml规格2支；限二级甲以上医院。限600mg.限二级以上医院使用。
43复方α-酮酸片剂★[适]限三级以上医院使用；限肾病危重症病人抢救用；需个人部分负担。[适]限慢性肾功能衰竭患者使用。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
44凝血酶原复合物[因子II VII IX X]注射剂★[适]（1）手术中渗血；（2）上消化道大出血；（3）限三级以上医院使用。[适]1.乙型血友病；2.手术中渗血；3.DIC；4.上消化道大出血。限二级以上医院使用。
45低分子量肝素（进口）注射剂、溶液限二级以上医院使用。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。
46红细胞生成素（进口）注射剂★[特][适]限用于肾移植及严重的肾性贫血；限二级以上医院使用。★[适]下列患者在血色素低于9克时使用：（1）。肾性贫血患者；（2）。骨髓增生异常综合症患者。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。
47人血白蛋白针剂★[特][适]（1）限危重病人抢救用；（2）限二级以上医院；（3）需个人部分负担。[适]1.重症病人白蛋白低于2.5克；2.肝硬化腹水病人白蛋白低于3克时使用；3.需维持较高胶体渗透压的大手术患者，限60g.限二级以上医院使用。需个人部分负担。
48人血丙种球蛋白针剂★[特][适]（1）限危重病人抢救用；（2）限二级以上医院；（3）需个人部分负担。[适]1.重症感染抢救用；2.重症自身免疫性疾病。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
49阿卡波糖（进口）片剂★限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。
50双氢速甾醇（进口）口服液★限三级以上医院使用，需个人部分负担。限三级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
51降钙素（进口）注射剂、气雾剂★[特] [适]限于多发性骨折及骨癌转移止痛和高血钙患者；限二级以上医院使用；需个人部分负担。[适]1.多发性骨折；2.癌骨转移止痛；3.高钙血症患者。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
52α-骨化醇片剂、胶丸[适]限肾功能不全需补维生素D的患者；限三级以上医院使用并需个人部分负担。[适]1.肾性骨病；2.严重骨质疏松并有骨折病史。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
53骨化三醇（进口）胶囊剂、注射剂★[特][适]限肾性骨病和严重性骨质疏松患者；限器管移植患者使用；限二级以上医院使用；需个人部分负担。[适]1.肾性骨病；2.严重骨质疏松并有骨折病史。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。
54静脉注射复方肾病用氨基酸注射剂[特][适]药品限用于：（1）大面积及严重创伤；（2）肠功能障碍，如肠瘘、短肠综合症；（3）危重病人较长时间不能进食者；（4）限二级以上医院使用。[适]1.慢性肾功能不全氮质血症期使用；2.肾透析患者血浆白蛋白低于3克者使用。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。
55谷光甘肽（进口）注射剂★[适]限二级以上医院使用；限用于严重烧伤、重度感染、肝损伤、肝缺血病人。[适]1.严重烧伤；2.重度感染；3.肝损伤病人。限二级以上医院使用；肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。
56布地奈德（进口）喷雾剂★限二级以上医院使用；需个人部分负担。限二级以上医院使用。需个人部分负担。
注：本表内“[适]”后所列各条适应症符合其中一条即可。
1：MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；MRSE：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。
2：DIC：弥漫性血管内凝血