发文单位：苏州市劳动和社会保障局 苏州市卫生局

文  号：苏劳社[2000]8号

发布日期：2000-11-1

执行日期：2000-11-1

生效日期：1900-1-1

市各委办局（公司），各直属单位；市各定点医疗机构：

  根据《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（苏府[2000]62号），我们制定了《苏州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

  苏州市劳动和社会保障局 苏州市卫生局
二○○○年十一月一日

苏州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法

  第一条 根据《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，为加强对门诊特定项目的管理，特制定本办法。

  第二条 本办法所称的门诊特定项目是指：在门诊治疗的恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、肾移植后的抗排异治疗、高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、家庭病床。

  第三条 门诊特定项目中的疾病需经劳动保障行政部门指定诊断认定医院确定，由参保职工填写《苏州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请表》，专科主治以上医师填写诊断依据，加盖医院疾病诊断证明专用章，报市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）审核同意后，在门诊病历上加盖专用章。

  已办理长期居外医疗手续的参保职工，门诊特定项目的诊断确定，可在当地指定医疗机构进行，凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到市社保中心办理审批确认手续。

  第四条 市社保中心认为有必要时，可对门诊特定项目中的疾病进行复核认定。

  第五条 参保职工个人帐户用完后发生门诊特定项目的医疗费用，按以下标准结付：

  1、重症尿毒症门诊透析费用，统筹基金结付80%，个人自付20%.

  2、恶性肿瘤化疗放疗、肾移植后抗排异药物治疗，每年起付标准为1000元，超过起付标准符合医疗保险规定的费用，市社保中心结付80%.

  3、高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病的门诊药品费用，每年可进入基本医疗保险的费用限额为2000元。在此限额内，统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的比例结付，其余部分由个人自付或由单位在补充医疗保险基金中给予适当补助。

  4、家庭病床的医疗费用每180天做一次结算，每次起付标准为500元，可进入基本医疗保险的费用限额为3000元，在此限额内，市社保中心结付80%.

  5、参保职工同时患有两种或两种以上门诊特定项目的疾病时，按照就高不就低的原则予以结付。

  6、当年参保职工累计门诊特定项目和住院费用以4万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不再给付。

  第六条 以上参保职工诊治时，定点医疗机构医务人员应在病历上认真记录病史及治疗经过；定点零售药店为参保职工配药时，应在病历上作好记录，作为医疗费用结算依据。实际医疗费用与病历记录不符时，市社保中心不予结付。

  第七条 在上述门诊特定项目的检查治疗中，发生特殊医疗费用时，按《苏州市城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理暂行办法》执行。

  第八条 门诊特定项目诊断认定医院，应严格执行《门诊特定项目诊治基本原则》，不得弄虚作假。如有发现，即取消诊断指定医院资格，并通报批评；由卫生行政部门按《中华人民共和国执业医师法》对责任人作出相应处理。

  第九条 本办法自《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施之日起执行。

  第十条 各县级市可根据本办法，结合本地实际，制定具体实施办法。

  附件1：门诊特定项目诊治基本原则

  附件2：门诊特定项目用药目录

  附件1：门诊特定项目诊治基本原则

  一、糖尿病

  （一）诊断标准：

  1、空腹血糖>7.00mmol/L；

  2、餐后2小时血糖>11.1mmol/L；

  3、有多饮、多尿、多食、消瘦等症状。

  （二）治疗范围：

  糖代谢类药物。

  （三）诊断认定医院：

  市级及市级以上定点医院。

  二、高血压病

  （一）诊断标准：

  二期高血压：

  收缩压160～179mmHg（21.3～23.8kPa），舒张压100～109mmHg（13.3～14.5kPa），并有下列一项者：

  1、心电图、X线、超声心动图示左心室肥大；

  2、眼底动脉局部或普遍狭窄，动静脉交叉压迫；

  3、蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。

  （二）治疗范围：

  抗高血压、扩张血管、降血压药物。

  （三）诊断认定医院：

  市级及市级以上定点医院。

  三、恶性肿瘤

  （一）诊断标准：

  1、临床诊断明确并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤：

  （1）组织学诊断；

  （2）细胞学诊断；

  （3）影像学诊断。

  （二）治疗范围：

  1、门诊化疗：

  （1）肿瘤化疗；

  （2）化疗后局部或全身反应的对症处理。

  2、门诊放疗：

  （1）放射性同位素治疗；

  （2）X线治疗机或直线加速器治疗；

  （3）放疗期间全身反应或局部反应的对症处理。

  （三）诊断认定医院：

  苏州市第一人民医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州市第六人民医院、苏州市中医医院、苏州市妇幼保健院。

  四、重症尿毒症透析

  （一）诊断标准：

  1、临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等明显尿毒症症状。

  2、实验室检查：

  血尿素氮≥28.6mmol/L；

  血肌酐≥707.2靘ol/L；

  肌酐清除率≤10ml/min；

  血钾＞6.5mmol/L；

  （二）治疗范围：

  门诊血液透析、腹膜透析。

  （三）诊断认定医院：

  苏州市第一人民医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州市第五人民医院、苏州市第六人民医院、苏州市中医医院。

  五、肾移植后抗排异治疗

  （一）治疗范围：抗排异药物治疗。

  （二）诊断认定医院：

  苏州市第一人民医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州市第六人民医院。

  六、家庭病床

  （一）设床条件

  恶性肿瘤晚期、脑血管病瘫痪、老年性痴呆，需住院治疗，但因年老体弱行动不便，住院就诊确有困难者。

  （二）治疗范围：

  根据所患疾病对症治疗。

  （三）诊断认定医院：

  设有家庭病床科的定点医疗机构

  附件2：门诊特定项目药品目录

  一、高血压病：

  1、复方降压

  2、常药降压片

  3、利血平片

  4、开博通片

  5、尼群地平片

  6、尼莫地平胶囊

  7、尼莫地平片剂

  8、降压灵片

  9、地巴唑

  10、甲基多巴片

  11、可乐定片

  12、络活喜片

  13、波依定缓释片

  14、心痛定片

  15、硝酸甘油片

  16、珍菊降压片

  17、复方丹参片

  18、丹参片

  19、复方罗布麻片

  20、天麻钩藤冲剂

  二、糖尿病：

  1、普通胰岛素注射剂

  2、降糖灵片

  3、达美康片

  4、优降糖片

  5、糖适平片

  6、拜糖平片

  7、甲苯磺丁脲（D860）

  8、美迪康片

  9、消渴丸

  10、降糖片

  11、灭糖尿片

  三、肾移植后抗排异

  1、新山的明胶囊

  2、赛斯平胶囊

  3、骁悉胶囊